Un arbre des causes (arbre de défaillance) est un schéma utilisé dans le domaine des risques professionnels pour étudier a postériori tout évènement indésirable (accident du travail, mais également défaillance d'un processus, etc. ).

Il existe deux types d'analyse des risques :

- la démarche ergonomique (démarche a priori : l'incident ou l'accident n'a pas encore eu lieu : on évalue le rapport entre le travail prescrit et le travail réel afin d'en tirer les conséquences pour perfectionner la situation de travail, ou encore dans le cas d'un processus : l'analyse des modes de défaillance de leurs effets et de leur criticité AMDEC)

- l'arbre des causes (démarche a postériori : l'incident ou l'accident a eu lieu : on recherche les causes de cet événement pour que cela ne puisse plus se reproduire)

Ces deux démarches étant bien bien entendu complémentaires. Cet article s'intéresse à la méthode de l'arbre des causes.

L'arbre des causes est une méthode utilisée dans les entreprises pour déterminer la totalité des causes d'un accident ou d'un incident, pour les mettre en parallèle les unes comparé aux autres et enfin pour trouver des solutions à chacune de ces causes : la suppression d'une des causes entraine logiquement la suppression de l'accident.

La métaphore de l'arbre des causes

Parce qu'il n'existe pas d'accident à cause unique, les causes d'un accident sont fréquemment aussi nombreuses que les branches d'un arbre.

On peut aussi voir l'arbre des causes comme la métaphore d'un arbre généalogique : l'arbre des causes présente graphique la genèse de l'accident au travers de la relation qu'il établit entre les causes critiques, parentes, grand-parents, ...

L'arbre des causes est une méthodologie élaborée dans les années 1970 par l'INRS. Axée sur les faits, elle permet d'établir la filiation des causes à leurs effets.

Qui participe à l'arbre des causes ?

Les acteurs importants de la prévention des risques dans l'entreprise sont invités :

• responsable sécurité
• le CHSCT, ou délégué du personnel à défaut
• le responsable hiérarchique de l'accidenté
• toute personne pouvant apporter des éléments de réponse : accidenté lui-même, les témoins...
• un garant de la méthode dite de "l'arbre des causes"

Les règles de base

Un arbre des causes vise à comprendre un accident, que ce dernier soit un accident du travail ou non, la démarche ne consiste pas à «juger», ni à «trouver un coupable» mais à identifier les causes de l'évènement. Une fois identifiées les causes, il faut identifier les facteurs ayant généré l'évènement, qu'ils soient d'ordre technique, organisationnel ou humain.

En aucun cas les attaques personnelles n'ont place dans une enquête.

Le matériel nécessaire

Un grand paper-board, des feutres, du ruban adhésif... et des murs pour afficher les pages au fur à mesure du noircissement. Parfaitement, disposer de feuilles de papier de couleur sur lesquelles on peut noter les faits (voir après).

Le recueil des faits

La première étape consiste à recueillir les faits. Les faits sont les différents éléments connus qui ont trait de près ou de loin à l'accident. Les faits examinés doivent être, concrets, factuels et le plus précis envisageable. Le recueil des faits doit se faire le plus rapidement envisageable après l'évènement accident. Sur le lieu même de l'accident pour que les éléments techniques ou matériels ayant contribué à l'accident ne soient pas corrigés, retirés ou déplacés.

Différentes méthodes peuvent être utilisées pour ce recueil qui se doit d'être aussi exhaustif que envisageable :

• le brainstorming
• le mind map ou carte heuristique
• le diagramme d'Ishikawa ou arête de poisson ou encore 5M (pour méthode, moyen, main-d'œuvre, matière, milieu).

Il est particulièrement visuel, par conséquent pédagogique, de noter chaque fait sur une feuille (type A5). Pourquoi pas d'ailleurs une couleur par M ? À chacun de voir.

Un fait peut être :

• Une action "Tom se déplace à pied"
• Un état "Le sol est humide"

Un fait doit être :

• Concret
• Précis
• Avéré

Un fait ne doit pas être :

• Une opinion "à mon avis"
• Un jugement "Il accomplit mal sa fonction"
• Une interprétation / une hypothèse "Je pense que Tom était en retard"

L'articulation des faits : l'apparition de l'arbre

De manière conventionnelle, on construit l'arbre de droite à gauche pour que le sens de lecture (de gauche à droite) corresponde à la chronologie des faits.

À droite du tableau, on note l'accident (on peut coller le papier Accident du travail)

On détermine l'ou les causes critiques (primaires) en se posant la question "Qu'a-t-il fallu pour l'accident advienne?".

Pour chaque cause trouvée on détermine les causes relatives (secondaires) en se posant les deux questions suivantes :

• "Est-ce indispensable que ce fait se produise pour que le fait suivant survienne?" Cette étape sert à supprimer l'ensemble des informations inutiles.
• "Est-ce suffisant que ce fait se produise pour expliquer la survenue du fait suivant?" Cette étape permet d'assurer l'exhaustivité des informations utiles.

On arrête de chercher les causes des causes dans les cas suivants :

• l'action ou l'état est "normal", par exemple :

Il pleut → Le sol est humide. Le fait qu'il pleuve est un état normal dans une région tempérée, il est inutile d'en chercher les causes. Ou encore : L'agent d'entretien a nettoyé le sol → Le sol est humide L'entretien faisant partie de son travail, c'est une action normale, il est inutile d'en chercher les causes. Par contre : Le bidon d'eau est percé → Le sol est humide "percé" n'est pas l'état normal d'un bidon en utilisation, il convient d'en chercher la cause.

• L'action ou l'état concerne la vie privée d'un agent.

Il a fait la fête la veille → il est fatigué → Il n'est pas concentré. Ce genre de suite de causes n'a pas lieu d'apparaitre dans l'arbre, d'autant plus qu'aucun plan d'action ne pourra être mis en place sur des sujets en dehors du champ de compétence de l'entreprise.

• La cause n'est pas trouvée.

On peut marquer un point d'interrogation. ? → Le président a dissout l'assemblée

Bien entendu, au fur et à mesure que l'accident est expliqué, on constate : - des ramifications de plus en plus longues - un éloignement relatif du fait accidentel.

L'objectif est de trouver l'ou plus fréquemment "les" causes premières (du nième niveau... ).

Exemple d'arbre

M. X s'est coupé la main avec un couteau à la découpe des volailles.

Qu'a-t-il fallu pour que M. X se blesse ?

• qu'il soit au poste de travail de découpe des volailles (Milieu)
• qu'il dispose d'un couteau (Moyen)
• qu'il ne soit pas protégé par des gants (Moyen)
• que l'animal soit dur de l'os (Matière)

Donc quatre branches partent de l'accident.

Prenons désormais chaque branche et identifions les causes : Pour qu'il dispose d'un couteau qu'a-t-il fallu ?

• que la machine à découper soit en panne (Machine)
• qu'il y ait une commande urgente d'un client à préparer (Milieu)

Donc de la branche "couteau" partent deux nouvelles branches.

Posons nous désormais la question : Pour que la machine soit en panne, qu'a-t-il fallu ?

• que l'agent de maintenance soit nommé sur une autre intervention
• que la machine ait été bloquée par une mauvaise manipulation d'un autre opérateur, faute de formation.

Etc, etc. (il est normal que certaines branches soient bien plus apportées et bien plus longues que d'autres)

Les conclusions de l'arbre des causes

Une fois les causes racines identifiées, on peut par conséquent mettre en place les actions correctives pour éviter la réitération de l'accident.

Ainsi dans notre exemple, nous pourrons identifier :

• perfectionner la formation à la machine à découper
• fournir des gants appropriés lors des opérations de découpe
• perfectionner la planification des commandes.

Voir aussi

Liens externes

• Présentation et historique de la méthode avec exemples de représentation graphique sur le site de l'IUT Bordeaux 1

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